تمزق حاد في العضلة الحليمية الأمامية للصمام الميترالي – الشروع في إجراءات الطوارئ للدورة الدموية الرئوية في وحدة العناية المركزة

السيرة المرضية

مريض يبلغ من العمر 51 عامًا، يعاني من ارتفاع ضغط الدم، وفرط شحميات الدم، والسكري من النوع الثاني (لا يتناول الأدوية بانتظام)، نُقل إلى مستشفى آخر بعد أن فقد وعيه في العمل، كان يعاني من ألم في الصدر لمدة 3 أيام سابقة ولم يطلب أي مساعدة حتى انهار، داخل غرفة الطوارئ، كان يعاني من ضيق حاد في التنفس ونقص الأكسجة، أدخِل فيه أنبوب تنفس في غرفة الطوارئ، وكان يعاني من وذمة رئوية شديدة. أظهرت الفحوصات ارتفاعًا كبيرًا في علامات القلب (تروبونين تي > 3000 بيكوغرام/مل وبي إن بي > 3000 بيكوغرام/مل). نقل لإجراء تصوير الأوعية التاجية، والذي أظهر انسدادًا في ثلاثة أوعية مع حدوث تخثر حاد في الشريان التاجي الأيمن. أجرينا رأب بالون للشريان التاجي الأيمن، ونظرًا للصدمة القلبية والانخفاض الشديد في ضغط الدم، وعلى الرغم من الدعم الإينوتروبي المكثف (النورأدرينالين والأدرينالين)، تم وضعه على جهاز المضخة البالونية داخل الأبهر (IABP). ومع تدهور حالته، استُدعي فريق جراحة القلب في مستشفى برجيل ووصي بنقله على الفور، عند وصوله، كان يعاني من فشل كلوي وخلل في وظائف الكبد، واستمرار الحماض، وعلى الرغم من الإجراءات التصحيحية وتعديل معايير جهاز التنفس الصناعي، تدهورت حالته. أُعطي عدة جرعات من حقن فينيليفرين وبدأ ضخ الميثيلين الأزرق. استمر معدل ضربات قلبه أعلى من 140 نبضة في الدقيقة، وأظهر تخطيط صدى القلب عبر الصدر انقباضًا جيدًا للبطينين الأيمن والأيسر، على الرغم من التوقعات السيئة للغاية لأي تدخل، وافق الأقارب وطلبوا المضي قدمًا في أي إجراءات نراها لازمة. بدأنا بجهاز الأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO) بجانب السرير باستخدام مضخة مركزية عبر قسطرة الفخذ. أثناء العملية، أصيب باضطراب في نظم القلب (VT & VF) واحتاج إلى الصدمات الكهربائية. تدريجيًا، استقر مع جهاز الأكسجة الغشائية خارج الجسم وقللنا جرعة الأدوية الإينوتروبية مع الحفاظ على متوسط الضغط 60-65 ملم زئبقي. انخفض معدل ضربات قلبه إلى 70-80 نبضة في الدقيقة. بعد إجراء تخطيط لصدى القلب عبر المريء (TEE)، وكُشف عن قصور شديد في الصمام الميترالي وعن تمزق في العضلة الحليمية الأمامية. شرحنا حالته للأقارب، نظرًا لصدمة القلب المقاومة وعدم استقرار ديناميكية الدم، وعلى الرغم من وضعه تحت جهاز المضخة البالونية داخل الابهر والأكسجة الغشائية خارج الجسم، تقرر المضي قدمًا في إجراءات طارئة لجراحة فتح مجرى جانبي للشريان التاجي (CABG) واستبدال الصمام الميترالي (MVR) كإجراء يائس لإنقاذه.

الإجراء الجراحي

أثناء العملية الجراحية، تم تحويل المريض من جهاز الأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO) إلى جهاز المَجَازَة القَلْبِيَة الرِئَوِيّة الاصطناعي (Cardio Pulmonary Bypass) ثم عملية جراحة فتح مجرى جانبي للشريان التاجي (CABG) واستُبدل الصمام الميترالي بصمام بيولوجي بحجم 25 مم من نوع CE. كما كان متوقعًا، واجه المريض صعوبة في الانفصال عن جهاز المَجَازَة القَلْبِيَة الرِئَوِيّة الاصطناعي، وبالتالي تم إعادة تركيب جهاز الأكسجة الغشائية خارج الجسم (VA ECMO) عبر نفس المدخل الفخذي الذي تم استخدامه لجهاز المَجَازَة القَلْبِيَة الرِئَوِيّة الاصطناعي.

عانى المريض من نزيف كبير خلال الـ 24 ساعة التالية على جهاز الاكسجة الغشائية خارج الجسم كما كان لديه فرط بوتاسيوم مقاوم للعلاج (مستوى البوتاسيوم في الدم أعلى من 8 مليمول/لتر). ولم يستجب للإجراءات التقليدية لخفض مستوى البوتاسيوم. بدأنا في العلاج من خلال البدائل الكلوية المستمر (CRRT) في وحدة العناية المركزة، تدهورت حالة المريض تدريجيًا على الرغم من استخدام جهاز الاكسجة الغشائية خارج الجسم وجهاز المضخة البالونية داخل الأبهر والدعم الإينوتروبي المكثف، وتوفي في اليوم الرابع بعد العملية الجراحية.

الخلاصة

1) هناك ضرورة لاتخاذ إجراءات سريعة لإنقاذ المرضى الذين يعانون من تمزق في العضلة الحليمية بعد الإصابة بالاحتشاء والصدمة القلبية، في حالة هذا المريض، تمكنا من التعرف على تمزق العضلة الحليمية والقصور الحاد في الصمام الميترالي فقط بعد أن استقرت حالته على جهاز الاكسجة الغشائية خارج الجسم، واستقرار معدل ضربات قلبه، وبمساعدة تصوير القلب عبر المريء (TEE).

2) يتفاقم فشل الأعضاء المتعدد بسرعة كبيرة مما يزيد سوء النتائج، وبالتالي فإن التدخل في الوقت المناسب ضروري لإنقاذ عضلة القلب والمريض.

3) على الفريق الطبي ان يكون مستعدًا لرعاية المريض الذي يعاني من حالة حرجة في فترة ما بعد العملية.

4) يجب توضيح وضع المريض وأسوأ النتائج المحتملة للعائلة.

في حالة هذا المريض، ربما كان التدخل المبكر باستخدام جهاز الاكسجة الغشائية خارج الجسم قد ساعد في إنقاذه، ولكن في ظل غياب هذه الإمكانية لدى الوحدة المحيلة، كان من الممكن لفريق جهاز الاكسجة الغشائية خارج الجسم متنقل من مؤسستنا أن يجعل ذلك ممكنًا، ولكن للأسف، لم يكن هذا الفريق المتنقل موجودًا في ذلك الوقت. منذ ذلك الحين، قمنا بتأسيسه.

صدمة قلبية