تصحيح جراحي على جراحة إعادة استبدال الصمام التاجي

مرض القلب الروماتيزمي (RHD) هو المرض القلبي الوحيد القابل للوقاية، والذي يتسبب في اعداد كبيرة من الامراض والوفيات، لا سيما في البلدان ذات الدخل المنخفض والمتوسط. الحاجة إلى جراحة مرض القلب الروماتيزمي الشديد واضحة، مع وجود انخفاض كبير في أمكانية الوصول إلى التدخلات الجراحية والتدخلات القسطارية في المناطق الأكثر احتياجًا على مستوى العالم. يجب أن تتم جراحة مرض القلب الروماتيزمي في الوقت المناسب لتحقيق أفضل النتائج الممكنة. في حالات مرض القلب الروماتيزمي المتقدمة، يمكن لفشل القلب، والرجفان الأذيني، والتهاب الشغاف أن يزيد من تعقيد العملية الجراحية.

التاريخ الطبي

سيدة سودانية تبلغ من العمر 45 عامًا، لديها اسبقيات في ترميم الصمام التاجي قبل 20 عامًا، جاءت تعاني من ضيق في التنفس عند الجهد، ألم في الصدر، وارتفاع شديد في ضغط الشريان الرئوي، أظهر تخطيط صدى القلب تضيقًا شديدًا في الصمام التاجي، وارتجاعًا معتدلًا في الصمام التاجي، وارتجاعًا معتدلًا في الصمام ثلاثي الشرفات، وارتفاعًا شديدًا في ضغط الشريان الرئوي، وتضخمًا كبير في الأذين الأيمن والأذين الأيسر. أظهر تصوير الشرايين التاجية أن الشرايين طبيعية.

الإجراء الجراحي

تحت جهاز المَجَازَة القَلْبِيَة الرِئَوِيّة وتوقف عمل القلب بواسطة محلول توقيف القلب، خضعت المريضة لاستبدال الصمام التاجي مجددًا (صمام ميكانيكي Carbomedics بحجم 29 مم)، وترميم الصمام ثلاثي الشرفات باستخدام حلقة Edwards MC3 Annuloplasty بحجم 32 مم، وإغلاق الزائدة الأذينية اليسرى من الأذين الأيسر، وتقليل حجم الأذين الأيسر مع التثنية، وتقليل حجم الأذين الأيمن. تم إيقاف عمل جهاز المَجَازَة القَلْبِيَة الرِئَوِيّة في المحاولة الأولى، عند النظم الجيبي. تعافت المريضة بشكل تدريجي وسلس بعد العملية وخرجت من المستشفى إلى المنزل في اليوم العاشر بعد العملية.

المناقشة

يظل مرض القلب الروماتيزمي من الأمراض القلبية المهملة، والتي تسبب معدلات كبيرة من الامراض والوفيات في البلدان ذات الدخل المنخفض والمتوسط. توقيت التدخل الجراحي ضروري لتحقيق نتيجة إيجابية. قدمت المريضة، التي لديها اسبقية في ترميم الصمام التاجي السابق، في مرحلة متأخرة نسبيًا مع عوامل خطر مركبة مثل فشل القلب، الرجفان الأذيني، ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات، والأذين الأيسر المتضخم، بالإضافة إلى المرض الأساسي في الصمام التاجي. يُعرّف الأذين الأيسر المتضخم (GLA) على أنه حالة يتجاوز فيها قطر الأذين الأيسر 65 مم. يرتبط غالبًا بارتجاع الصمام التاجي نتيجة للضغط الداخلي الزائد الذي يؤدي إلى توتر وتوسع في حجرة الأذين الأيسر. يؤدي تضخم الأذين الأيسر إلى الضغط على القصبة الرئيسية والرئة والبطين الأيسر، مما يسبب ارباك قلبي رئوي لكون الاذين الايسر المتضخم يمكن أن يزيد من خطر الموت المفاجئ، فإن وجوده يستدعي التدخل الجراحي. يُعد الاستئصال الجزئي لجدار الأذين الأيسر السفلي أو العلوي من أكثر التقنيات الجراحية شيوعًا. مع تطور جراحة الرجفان الأذيني، يلعب حجم الأذين دورًا حاسمًا في الأداء طويل الأجل بعد الاستئصال الناجح. يحقق التدخل الجراحي الاذين الايسر المتضخم نتائج سريرية جيدة من حيث الأداء القلبي الرئوي بما في ذلك استعادة النظم الجيبي بين المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني.

المرضى الذين يخضعون لجراحة الصمام التاجي مع ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات أو توسع الحلقة ثلاثية الشرفات، يؤدي ترميم الصمام ثلاثي الشرفات في الوقت المناسب إلى تقليل خطر تطور ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات. هناك اتفاق واسع النطاق على أن وجود ارتجاع شديد في الصمام ثلاثي الشرفات لدى المريض، فإنه يجب معالجة ذلك الصمام. ومع ذلك، هناك غموض كبير في تفهم حول كيفية التعامل مع الارتجاع المعتدل أو الأقل في الصمام ثلاثي الشرفات. تشير بعض البيانات الواردة من الدراسات الرصدية إلى أن الفشل في إدارة ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات الأقل من الشديد مرتبط بانخفاض إمكانية النجاة وفشل القلب وهذا الموضوع هو موضع نقاشًا شائع بين أعضاء الفريق الجراحي حول ما يجب فعله مع الصمام ثلاثي الشرفات أثناء جراحة الصمام التاجي. يُوصى بالتدخل في حلقة الصمام ثلاثي الشرفات استناداً الى الوظيفة (على سبيل المثال، درجة ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات)، وحجم القطر، وتوسع أو ضعف البطين الأيمن بشكل كبير. طرحت هذه المريضة جميع الصعوبات المرتبطة بجراحة الصمام الروماتيزمي بما في ذلك فشل القلب، والرجفان الأذيني، وإصابة الصمام المصاحبة، ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، والأذين الأيسر الضخم. أدى التقييم الدقيق والتحسين قبل الجراحة والتقنية الجراحية الدقيقة، والرعاية المثلى بعد الجراحة الى لعب دور كبير في نجاح العملية.

التضخم الكبير للأذين الأيسر والأيمن